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24/7 Notfallnummer: 0172 418 68 36

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Angaben zur hilfsbedürftigen Person:

Pflegegrad:

12345

Familienstand:

ledigverheiratetgeschiedenverwitwet

Raucherhaushalt:

janein

Informationen zur Person, die die Pflegeanfrage einreicht (sollte dies zutreffen):

Angaben zur Versorgungssituation:

Erkrankungen des Bewegungsapparats:

AmputanionenArthritisArthroseGehschwächeLähmungOsteoporoseRheuma

Neurologische Erkrankungen:

ALSDemenzMultiple SkleroseParkinsonPolyneuropathieandere

Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems:

BluthochdruckHerzinfarktHerzinsuffizienzHerzoperationHerzrhythmusstörungNiedriger BlutdruckSchlaganfall

Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts:

Chronische DurchfälleDiabetesDiabetes (Insulinpflichtig)DialyseInkontinenzMorbus CrohnNiereninsuffizienzStoma

Erkrankungen der Atemwege:

AsthmaCOPDTracheostoma (Luftröhrenkanüle)

Aktuelle Probleme:

Zustand nach Unfall oder SturzDekubitus

Sonstiges:

Allergien:

neinja

Behinderungen:

neinja

Depression
Einsamkeit
Hauterkrankungen

Krebs

Sind nächtliche Einsätze der Betreuungskraft notwendig?

janein

Ist die zu betreuende Person bettlägerig?

janein

Ist die zu betreuende Person sturzgefährdet?

janein

Benötigt die zu betreuende Person Hilfe beim Transfer?

janein

Wird beim Waschen und Kleiden Hilfe benötigt

janein

Wird bei der Nahrungszubereitung Hilfe benötigt?

janein

Kommunikation:

GutEingeschränktNicht möglichSehhilfeHöhrgerät

Pflegehilfsmittel zum Verbrauch der pflegebedürftigen Person:

BadewannenlifterBrilleRollstuhlProtheseGehstockGelkissenTreppenliftUrinflascheLagerungshilfeVorlageWechseldruckmatratzeWindelnPatientenliferZahnproteseDuschstuhl / HockerOrtheseRollatorToilettenstuhlHöhrgerätPflegebett

Aufgaben und Wünsche an die Betreuungskraft:

Geschlecht:

keine PräferenzFrauMann

Alter in Jahren:

keine Präferenz

Alterswunsch:

Deutschkenntnisse:

keine Präferenzausreichendbefriedigendgutsehr gut

Führerschein

keine Präferenzjazwingend erforderlich

wenn ja, ist ein Auto vorhanden?

janein

Art des Getriebes?

SchaltgetriebeAutomatikgetriebe

Raucher:

keine Präferenzjanein

Erfassung hauswirtschaftlicher Dienstleistungen:

Reinigung des Haushalts

Wäsche waschen

Begleitung bei Arztbesuchen

Gartenarbeit

Haustierversorgung

Gibt es eine zusätzliche Haushaltshilfe?

janein

Wohnsituation der zu betreuenden Person:

Wohnlage:

Großstadt zentralGroßstadtKleinstadtDorf

Wohnart:

HausWohnung

Bitte geben Sie die Wohnfläche an:

Ausstattung des Wohnbereichs der Betreuungskraft:

eigenes Zimmereigener WohnbereichBettFahrradSchrankBad zur Mitbenutzungeigenes BadInternetstickTVComputerInternet (LAN)WLAN

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